Согласие на обработку персональных данных

СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ В ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ КОСТА ПАРМА

Я,___________________________________________________, зарегистрированный поадресу: ______________________________________________________________________________________________,фактически проживающий по адресу:_________________________________________________________________, паспорт:серия_________ номер: _______, выдан: _______________________________________________,являясь Пациентом в соответствии с требованиями ст. 9 ФЗ от 27.07.06 г. "О персональных данных" № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку в Общество с ограниченной ответственностью Коста Парма (далее – Оператор) персональных данных моих и Пациента, включающих: фамилию, имя, отчество, пол,дату рождения, адрес регистрации и проживания, контактный телефон, адрес электронной почты, реквизиты полиса ОМС, ДМС, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии здоровья Пациента, его заболеваниях, биометрических данных (физиологических и биологических характеристиках, позволяющих идентифицировать личность:фотографии, снимки, слепки и т.д.), случаях обращения за медицинской помощью,(а также подтверждаю свое согласие на информирование меня Оператором посредством телефонной, почтовой связи, смс-сообщениями и/или электронными письмами), в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что обработка указанных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью (медицинским работником Оператора) и обязанным сохранятьврачебную тайну.

В процессе оказания Оператором медицинской помощи Пациенту я предоставляю право медицинским работникам, передавать персональные данные Пациента, содержащие сведения, составляющие врачебнуютайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах обследования и лечения,оказания Пациенту медицинских услуг.Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными и персональными данными Пациента, включая сбор, систематизацию, накопление,хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование,уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные и персональные данные Пациента посредством внесения их в электронную базу данных,включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами,регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), в том числе, но не ограничительно, по договорам ДМС.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе (в том числе, но не ограничительно, по договорам ДМС) на обмен (прием и передачу) моими персональными данными и персональными данными Пациента (в том числе, но не ограничительно, со страховой медицинской организацией) с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну. Срок хранения моих персональных данных и персональных данных Пациента соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет. Передача моих персональных данных и персональных данных Пациента иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.   

Одновременно даю согласие на использование информации о заболевании Пациента, фотографии зубов и полости рта Пациента,использование рентгенологических снимков Пациента, для публикаций на сайте Общество с ограниченной ответственностью Коста Парма, в соцсетях и в специальной литературе, в учебных целях без использования моих персональных данных и персональных данных Пациента.

Также я понимаю, что в случаях, установленных частью 4 статьи 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, могут быть переданы без согласия гражданина или его законного представителя.

Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с условиями обработки моих данных, указанными в политике обработки персональных данных, и согласен(а):  

- на сбор, систематизацию, хранение, использование, распространение, обезличивание и иные действия, предусмотренные законодательством РФ;  

- на передачу моих данных третьим лицам, участвующим в оказании услуг, при условии соблюдения требований законодательства Российской Федерации;  

- на обработку данных с использованием файлов cookies в целях определения предпочтений и поведения на сайте.

Настоящее согласие дано мной ________г. добровольно и действует бессрочно. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

Контактный телефон____________________________________________

Адрес электроннойпочты_______________________________________

Согласен получать  информацию об услугах Общество с ограниченной ответственностью Коста Парма: в  виде смс-сообщений или электронных писем 

МЫ НЕ РАССЫЛАЕМ СПАМ И  СВЯЗЫВАЕМСЯ С ВАМИ ТОЛЬКО ПО ДЕЛУ

Подпись  ________________